Les lasers sont de plus en plus utilisés en gynécologie. Le Dr Fistonic fait le point des différentes techniques disponibles et leurs indications.

 

Pourriez-vous nous décrire en quelques mots les différents types de lasers et leur mode d’action ?

En gynécologie, les lasers disponibles sur le marché sont soit des lasers CO2 soit des lasers Erbium-YAG. La différence est assez nette. Les lasers Erbium-YAG produisent une énergie thermique qui entraîne un resserrement du collagène.

Grâce à sa longueur d’onde, ce laser s’arrête à la surface des cellules : il est en fait absorbé par l’eau. Le laser CO2, d’une longueur d’onde d’environ 10,6µm, traverse l’eau/les cellules et ablate les tissus. La décision d’utiliser l’un ou l’autre repose sur le gynécologue et sa propre expérience et sensibilité.

 

Que pensez-vous de la mise en garde de la FDA à propos des lasers ? A votre avis, le laser VEL (Vaginal Erbium SMOOTH laser) est-il concerné par cette mise en garde ?

Le laser vaginal Erbium n’a pas été inclus dans l’alerte de la FDA. L’agence avait mis l’accent sur les lasers co2 et la radio fréquence en premier lieu qui ne sont seulement autorisés qu’à des « fins chirurgicales traditionnelles » et pas pour un usage vaginal aux USA.

 

La FDA a-t-elle autorisé le laser Erbium-YAG pour des applications vaginales ?

Plusieurs autorisations ont été obtenues ici et là depuis plusieurs années et la validation auprès des autorités sanitaires du Canada date du 27 août 2019, juste après celle de Singapour… Je pense qu’il y aura maintenant une sorte d’effet domino : il sera probablement très bientôt approuvé aux États-Unis.

 

Certains chirurgiens en France sont hostiles aux applications vaginales des lasers. Ils ont des doutes sur leur efficacité en particulier par rapport aux interventions (TVT, TOT), qui ont été prouvées depuis longtemps. Qu’en pensez-vous ?

Vous avez la réponse en regardant ce qui se passe en Angleterre, en Écosse, en Irlande où ces interventions n’ont plus lieu : elles ont été abandonnées. L’opinion négative de ces collègues n’est pas fondée sur quelque chose de rationnel lorsque nous avons des preuves d’efficacité et de sécurité. D’après toutes les données disponibles, il n’y a aucune raison de ne pas poursuivre ces progrès.

 

Le laser peut-il être utilisé en cas d’incontinence urinaire pour irradier l’urètre ?

À ma connaissance, il n’y a qu’une seule étude menée dans l’incontinence avec le laser CO2. Pour le laser Erbium-YAG, nous avons actuellement 23 publications avec plus de 2500 patientes inscrites avec un suivi de plus de 24 mois.

 

Que pensez-vous des applications laser en cas de prolapsus ?

Il existe quelques données relatives au prolapsus vésical uniquement. J’ai montré lors du congrès Genesis comment procéder avec un cystocèle. En cas de relaxation vaginale de niveau 1 ou 2, il est possible d’utiliser le laser Erbium-YAG avec de bons résultats chez ces femmes notamment en termes d’amélioration sexuelle. Nous avons également quelques résultats indiquant un resserrement observable des tissus, visualisé à l’IRM.

 

Pourquoi n’y a-t-il qu’une seule étude randomisée en double aveugle ?

La mise en place de telles études n’est pas si facile et les raisons sont surtout financières. Mais ces études seront réalisées, il suffit de temps comme c’est le cas pour toutes les techniques innovantes. L’essai randomisé multicentrique européen avec Er-YAG pour le traitement de l’incontinence d’effort est en cours et les résultats en seront publiés bientôt.

 

En cas d’incontinence urinaire par impériosité, pensez-vous que le laser soit adapté ?

Il existe 2 belles études qui répondent à cela. Une qui compare TVT et laser et qui conclut que les 2 ont le même effet ! L’autre qui compare anticholinergiques et laser avec la même efficacité.

 

Pensez-vous qu’il faille avant chaque intervention chirurgicale passer d’abord par le laser ?

S’il s’agit exclusivement d’incontinence d’effort, après avoir donné une chance à une réadaptation périnéale bien faite, l’utilisation du laser est préférable dans le sens de recommandations globales pour une approche conservatrice en premier lieu. Les séances devraient être suivies par l’entraînement de muscle pelvien de plancher pour maintenir l’avantage. Mais si ces stratégies échouent, ce sera le tour de la chirurgie.

 

Ivan Fistonic, Zagreb, Croatie

Propos recueillis par David Elia lors du Congrès Genesis
Ivan Fistonic fait partie du conseil scientifique de Fotona Laser and Health Academy (LAHA).