La cystite post coïtale est fréquente. Elle nécessite un traitement antibiotique probabiliste rapide. La recherche de causes favorisantes permet d’orienter le traitement préventif des récidives.
La survenue de cystites post coïtales est un motif récurrent de consultation.
- Typiquement l’infection urinaire débute dans les 4 à 24 heures qui suivent le rapport.
- Il existe deux pics de prévalence, l’un chez les patientes jeunes nullipares, l’autre après la ménopause non supplémentée.
- La symptomatologie est assez univoque associant à des degrés divers brûlures vésicales et urétrales, pollakiurie, urgence mictionnelle et douleurs abdominales hypogastriques. La survenue de lombalgies bilatérales en barre n’est pas spécifique de pyélonéphrite. Enfin la survenue d’une hématurie macroscopique ne constitue pas un facteur de gravité mais surtout d’inquiétude.
- La réalisation d’un ECBU n’est pas requise. Les germes en cause sont d’origine digestive, sous la forme d’une auto-contamination. En aucun cas des germes responsables d’infection sexuellement transmissible ne peuvent être mis en cause. Il n’y a donc pas de « transmission sexuelle »pour les cystites bactériennes.
Le traitement de la crise est simple et il doit être le plus rapide possible.
- Il repose sur une antibiothérapie probabiliste par une association de Fosfomycine trométamol.
- Un traitement adjuvant symptomatique peut être prescrit, associant en fonction de l’intensité des symptômes, des antispasmodiques ou des anti-inflammatoires non stéroïdiens. Il est toujours important de rappeler au patient que la guérison des symptômes est très souvent retardée par rapport au traitement bactériologique.
- Une cure de diurèse hydrique doit être recommandée avec des apports liquidiens de 1,5 litre minimum. Les boissons irritantes pour la vessie comme champagne, vin blanc, cidre, bière sont à déconseiller pendant au moins 10 jours.
- L’adjonction d’un traitement par complément alimentaire (D mannose, Cranberry) peut être conseillée en complément.
Le traitement préventif constitue le principal enjeu dès lors que les épisodes se succèdent.
- Chez la nullipare, l’examen clinique doit rechercher la présence de brides hyménéales qui sont responsables d’une invagination du méat urétral lors de la pénétration favorisant ainsi sa colonisation bactérienne.
- L’examen gynécologique recherche de signes évocateurs de diverticule de l’urètre réalisant une voussure sous urétrale dont la pression est douloureuse, recherche des signes de carence hormonale, un prolapsus urogénital, une incontinence urinaire. Le lien entre prolapsus urogénital et/ou incontinence et cystites post coïtales reste débattu.
- Le traitement préventif est exceptionnellement chirurgical, sauf en cas de brides hyménéales. Leur section est faite sous anesthésie en hôpital de jour. Le taux de succès est assez élevé mais très variable d’une série à l’autre.
- La prescription en cas de cystites post coïtale pourra être ciblée uniquement sur la circonstance déclenchante. En première approche outre le traitement de la carence hormonale, il peut être sage de recommander une prise de cranberry ou de D mannose à débuter dans les deux heures qui suivent le rapport à poursuivre pendant 24 à 48 heures.
- En cas d’échec, une antibiothérapie « préventive » peut être prescrite. Dans mon expérience clinique je prescris du cefixime en conseillant un comprimé dans les deux heures suivant le rapport.
- L’utilisation de lubrifiants vaginaux si nécessaire est recommandée là encore pour éviter l’invagination urétrale lors de la pénétration.
- En cas d’hypertonie périnéale, un travail de rééducation périnéale en relaxation peut être assez efficace pour lutter contre ce phénomène.
En conclusion les cystites post coïtales à répétition sont parfois difficiles à prendre en charge mais ne doivent certainement pas être négligées au risque de voire s’installer des tableaux de cysto-uréthralgies chroniques très invalidants.
François Haab
Chirurgien Urologue, Paris
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