Si une patiente consulte pour des épisodes de candidoses à répétition, il convient de remettre en question le diagnostic. L’interrogatoire vérifie que le symptôme est véritablement un prurit, qu’il est associé à des sensations de brûlures vaginales, qu’il est fluctuant (favorisé par les règles ? les antibiotiques ?), qu’il a été calmé par des traitements antimycosiques antérieurs, et que la patiente a déjà eu au moins une fois un prélèvement mycologique vaginal (PV) et/ou vulvaire (PVu) positif. En effet, des épisodes de prurit peuvent être liés à des dermatoses (psoriasis, lichen scléreux ou plan); des brûlures vulvaires persistantes/récidivantes peuvent correspondre à des épisodes de vaginoses ou à des vulvodynies. L’examen clinique au moment d’une poussée prurigineuse recherchera une vulvite érythémateuse à prédominance vestibulaire et postérieure, avec classiquement des bords mal limités et une collerette desquamative postérieure. Un nouveau PV et/ou PVu sera réalisé si le dernier examen date de plus de 6 mois (confirmation diagnostique, recherche d’infection mixte).
La recherche de facteurs déclenchants est l’étape suivante : classiquement antibiothérapie (y compris pour acné, rosacée, cystites à répétition), diabète déséquilibré, oestrogénothérapie après la ménopause, corticothérapie générale. Les corticoïdes locaux favorisant également les candidoses ne doivent jamais être associés au traitement antimycosique. D’autre part, candidoses et/ou cystites à répétition sont souvent déclenchées par les rapports sexuels, ce qu’il faut alors prendre en charge comme des vulvodynies (rechercher dyspareunie ancienne, adresser le « stress », associer kinésithérapie vaginale spécialisée…).
Le traitement antimycosique est nécessairement prolongé, par voie locale et souvent générale. Dans tous les cas, la vulvite érythémateuse doit être traitée par des crèmes antimycosiques de manière prolongée (au moins 10 jours à chaque poussée ou 3 semaines si les crises deviennent subintrantes). La prescription d’applications répétées d’ovules antimycosiques (toutes les semaines puis tous les mois) a fait la preuve de son efficacité, mais en pratique, le choix des patientes se porte le plus souvent vers un traitement per os, les traitements locaux devenant à long terme souvent irritants et vécus comme très astreignants. Le fluconazole est le traitement général de choix, avec divers protocoles. Le plus classique est la prise hebdomadaire de 150 mg par semaine pendant 6 mois. Ces prises peuvent aussi être diminuées à une dose bimensuelle après 2 mois puis mensuelle. La dose de 150 mg peut être remplacée par une dose de 200 mg. De nouveaux protocoles recommandent 100 mg par jour pendant 3 semaines. A distance, si les mycoses reviennent, une prise mensuelle (souvent au moment des règles) peut être prescrite pour de longues périodes. Il faut informer les patientes d’éventuels effets secondaires hépatiques mais aucune surveillance biologique systématique n’est recommandée. Ce médicament est contre-indiqué pendant la grossesse. En cas de récidives moins fréquentes, 150 mg de fluconazole peuvent être prescrits 3 prises à 3 jours d‘intervalle. Les pré/probiotiques par voie locale et/ou générale sont un bon complément thérapeutique. Les facteurs favorisants doivent être pris en compte : hygiène excessive, diabète et/ou régime alimentaire déséquilibrés, hormonothérapie (pilule ? traitement hormonal de la ménopause ?), dyspareunie.
Clarence de BELILOVSKY
Institut Fournier,
Paris.
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