La découverte d’un adénome à prolactine lors d’un bilan d’infertilité ou d’aménorrhée justifie en général un traitement par agoniste dopaminergique. Pendant la grossesse une surveillance clinique et du champ visuel généralement suffisante.
L’adénome à prolactine est la tumeur hypo-physaire sécrétante la plus fréquente (1/10 000), concernant souvent des jeunes femmes en âge de procréer. La découverte peut se faire au décours d’un bilan d’infertilité ou d’aménorrhée. L’attitude thérapeutique diffère selon le motif de découverte et selon qu’il s’agit d’un micro adénome (infra centimétrique) ou macro adénome (supra centimétrique).
• L’hyperprolactinémie inhibe la sécrétion pulsatile de la GnRH et la production de progestérone par la granulosa. La normalisation du taux de prolactine par agoniste dopaminergique restaure l’ovulation dans 90% des cas permettant une grossesse. Pendant la grossesse, le volume des cellules lactotropes de l’hypophyse triple de volume sous l’influence probable des œstrogènes. Cet effet stimulant de l’hyperestrogénie gravidique peut entraîner un élargissement tumoral sur un adénome préexistant. L’évolution est différente entre un micro adénome qui a peu de risque de grossir (<6%) et un macro adénome surtout non traité préalablement. Dans ce cas selon les séries, le risque d’évolution peut atteindre jusqu’à 30% .
• La découverte d’un adénome à prolactine lors d’un bilan d’infertilité ou une aménorrhée conduit à se poser la question du traitement, l’objectif étant la grossesse. Après avoir éliminé un adénome mixte (GH le plus souvent) et une néoplasie endocrine multiple (NEM), un examen du champ visuel et une imagerie IRM permettent de caractériser le type d’adénome en fonction de sa taille (micro ou macro adénome) et son impact sur le chiasma optique.
• En cas de micro adénome, avant la grossesse, un traitement par agoniste dopaminergique est proposé. La cabergoline est le plus efficace mais n’a pas d’AMM pour la grossesse même si dans la littérature les risques malformatif, abortif ou obstétrical sont identiques à ceux de la population générale. Dans l’objectif d’une grossesse à court terme il est préférable d’utiliser la bromocriptine, qui sera arrêtée au moment du diagnostic de grossesse. En cas de résistance à la bromocriptine (10% des cas), la cabergoline est le traitement de seconde intention.
• Pendant la grossesse, le risque d’évolution du micro adénome est faible, estimé entre 0,9 et 6%3, nécessitant une simple surveillance, essentiellement clinique avec en cas de céphalées ou troubles visuels réalisation d’un champ visuel et IRM. S’il y a une évolution volumétrique, la bromocriptine pourra être reprise. L’allaitement est possible en l’absence de traitement par agoniste dopaminergique.
• En cas de macro adénome découvert avant la grossesse, en fonction du bilan d’extension un traitement neurochirurgical (menace du chiasma optique, brèche méningée) ou le plus souvent médical à base de cabergoline est proposé. En cas de traitement médical par cabergoline, une contraception est de mise jusqu’à réduction volumétrique de l’adénome et absence de danger pour le chiasma. Le traitement est interrompu au moment du diagnostic de grossesse avec une surveillance tous les 2 à 3 mois du champ visuel et IRM à partir du 2° trimestre. En cas d’évolution, une reprise de traitement par la bromocriptine est possible pendant la grossesse. La question de l’allaitement est moins claire, avec peu de données de la littérature, à discuter au cas par cas.
En conclusion, la présence d’un adénome à prolactine ne contre indique pas une grossesse. Les traitements par agoniste dopaminergique permettent de restaurer une ovulation dans la plupart des cas et peuvent être interrompus en début de grossesse pour les microadénomes, éventuellement poursuivis pour les macroadénomes dont le risque évolutif est plus élevé.
Jean-Michel Borys, Endocrinologue, Centre Villiers- Batignolles, Paris
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