Inséminations intra-utérines et stimulations hors FIV

L’insémination intra-uterine offre l’avantage d’une technique moins lourde et plus disponible. Elle est notamment recommandée dans la prise en charge des couples ayant une infécondité inexpliquée, en particulier si le test post coïtal est négatif.

Face à l’infertilité du couple, définie comme l’absence de grossesse après 12 mois de rapports complets réguliers, différentes mesures thérapeutiques peuvent être entreprises.

Certaines situations pourront relever d’une prise en charge adaptée : surcharge ou déficit pondéral, déficit énergétique des grandes sportives, toxiques exogènes (tabac, alcool, cannabis…), endocrinopathie préexistante, pathologies tubaires, altérations du spermogramme.

Le recul incessant de l’âge de la première grossesse fait que les couples qui consultent ont de plus en plus de facteurs étiologiques intriques qui justifient une prise en charge rapide.

Et même en leur absence, la durée de l’infertilité et le temps attendu pour concevoir rendront une prise en charge immédiate licite en particulier au-delà de 35 ans.

LES INDUCTIONS D’OVULATION

On distingue les inductions d’ovulation visant à corriger un trouble de l’ovulation de celles visant un recrutement pauci folliculaire en vue d’une insémination intra-utérine (IIU) ou plurifolliculaire en vue d’une fécondation in vitro (FIV)

LES INDUCTIONS D’OVULATION HORS AMP

Elles s’adressent aux troubles de l‘ovulation.

Dans le cas des anovulations d’origine hypothalamique (OMS 1), la restauration de l’ovulation se fait par la pompe à LHRH. Les gonadotrophines ne seront utilisées dans cette indication qu’en alternative.

Les troubles de l’ovulation de type OMS 2a et 2b relèvent d’un traitement inducteur d’ovulation. Le traitement de référence est le citrate de clomifène, agoniste de l’œstradiol qui par une inhibition compétitive au niveau de l’hypothalamus supprime le rétrocontrôle négatif de l’œstradiol sur la sécrétion de FSH. Il en découle une folliculogenèse restaurée avec induction d’un pic spontané de LH.

L’effet anti-estrogène du citrate de clomifène peut se manifester au niveau de la glaire et de l’endomètre, d’où l’ajout habituel d’œstradiol en phase folliculaire tardive.

Cet effet anti-estrogène peut-être contourne sans impact sur les résultats globaux, par l’utilisation d’anti aromatase tel le letrozole. Celui ci-est largement utilise dans le monde mais n’a pas l’AMM en France. Les troubles de l’ovulation liés à une endocrinopathie telle une dysthyroïdie ou une hyperprolactinémie seront traités de manière spécifique.

Les inductions d’ovulation doivent répondre à l’exigence des bonnes pratiques :

Les traitements doivent viser à corriger un trouble de l’ovulation dûment constaté.

L’état des trompes ainsi que le spermogramme doivent avoir été documentés.

Un monitorage échographique en phase pré-ovulatoire est requis afin de documenter la réponse au traitement et le risque d’une ovulation multiple.

En cas de non réponse au citrate de clomifène, le traitement peut être renouvelé en augmentant la dose avec un maximum de 150 mg /jour.

Il n’est pas licite d’aller au-delà de 6 cycles de traitement.

Dans les troubles de l’ovulation de type OMS 2a ou 2b, on passera aux stimulations aux  gonadotrophines en cas de résistance au citrate de clomifène. Le protocole « chronic low dose step up » utilisant de faibles doses de gonadotrophines avec augmentation par demie-dose en palier de 7 jours donne le plus de chances pour une stimulation pauci folliculaire. Le monitorage échographique et biologique est obligatoire chez ces patientes à risque d’hyperstimulation ovarienne et de grossesse multiple.

Dans le syndrome des ovaires polykystiques, la dernière revue Cochrane décrit un intérêt de l’adjonction de metformine dans les cycles stimules par gonadotrophines en vue de rapport ou d’IIU1.

Les sensibilisateurs à l’insuline de type myoinositol présentent un mécanisme d’action séduisant qui doit être confirme par de plus grandes études.

En cas de résistance ou d’échec du citrate de clomifène, le drilling ovarien chirurgical sera une alternative pour la restauration de l’ovulation.

LES INSÉMINATIONS INTRA-UTÉRINES

L’insémination intra-utérine est largement utilisée pour traiter les couples présentant une infertilité inexpliquée.
Dans le cas des dysovulations, l’échec de l’induction de l’ovulation s’apparente a une infertilité inexpliquée et fait également recourir aux IIU.

Les autres indications sont les infertilités cervicales, les endométrioses légères a trompes saines, les infertilités masculines légères, les infertilités chez des patientes ayant une trompe unique fonctionnelle, les infertilités nécessitant le recours a des paillettes de donneur, les difficultés psycho- sexuelles, l’aide à la procréation dans le cas du contrôle du risque viral chez des couples séro-différents. Elle peut également être proposée à des couples ayant des objections à la FIV.

STIMULATION PAR GONADOTROPHINES

Les gonadotrophines sont des hormones glycoprotéiques extraites de l’urine des femmes ménopausées ou fabriquées par recombinaison génétique. Elles stimulent la folliculogenèse par une action directe sur le récepteur ovarien de la FSH. L’utilisation des gonadotrophines à faible dose permet d’obtenir une réponse ovarienne pauci folliculaire2.

Le principe général est de recruter plus qu’un follicule par une introduction de gonadotrophines en phase folliculaire moyenne. Le traitement pourrait également améliorer des troubles infracliniques de  l’ovulation. Associée a une insémination intra-utérine, la stimulation ovarienne permet d’obtenir de taux de grossesses autour de 10%3.

Le risque de grossesses multiples peut être réduit par l’utilisation de doses faibles, un monitorage hormonal et échographique avec une politique stricte d’annulation lorsque plus de 2 follicules sont recrutes. Au niveau de la stimulation, les facteurs de bon pronostic retenus sont un taux d’œstradiol supérieur à 500pg /ml et un recrutement d’au moins deux follicules le jour du déclenchement4.

Les antagonistes de la LHRH (Cetrorelix 0,25 / Ganirelix 0,25) peuvent être utilises sur une base quotidienne dans la prévention du pic de LH lorsqu’on veut prolonger la stimulation soit pour optimiser le recrutement folliculaire soit pour éviter le dimanche et ce, sans impact négatif sur les résultats.

Dans tous les cas de figures, l’association gagnante est celle de la stimulation avec l’insémination lorsqu’elle est comparée aux stimulations suivi de rapports programmes ou au cycle spontané suivi d’une insémination.

PRÉPARATION DU SPERME

Le nombre total de spermatozoïdes après préparation est un élément pronostique établi avec un seuil optimal de 5 millions /ml. Les résultats baissent en fonction de la numération5. Lorsque la numération après test de migration survie est inférieure à 1 million, la FIV est préférable.

DÉCLENCHEMENT DE L’OVULATION

L’injection déclenchant d’hCG se fait lorsque les critères biologiques et échographiques sont réunis. L’insémination intra-utérine a lieu 36-40 heures plus tard.

INSÉMINATION INTRA-UTÉRINE

La technique d’insémination lente est un facteur de succès par l’évitement de reflux ou d’une perfusion intra-tubaire trop rapide.

LE SOUTIEN DE LA PHASE LUTÉALE

Par la progestérone est habituel bien qu’empirique.

DISCUSSION

Les résultats des inséminations sont variables d’un endroit à l’autre en fonction des habitudes d’utilisation des gonadotrophines. Le caractère disparate des résultats et le risque de grossesse multiple a fait susciter une discussion suite a la recommandation du NICE (National  Institute for Health and Clinical Excellence) pour un usage immédiat de la FIV en cas d’infertilité inexpliquée après deux ans de rapports réguliers6.

Plusieurs études de cout-efficacité sont venues contredire cette approche d’autant plus que l’on ne retrouve plus les chiffres incrimines de grossesses multiples du fait probable d’un usage prudent des gonadotrophines et d’une politique d’annulation drastique des cycles. Le rapport 2016 de l’agence de Biomédecine rapporte pour l’année 2014, 52 731 cycles d’inséminations intra-utérines avec des taux d’accouchements de 10, 1 %.

Le taux de grossesse gémellaire est de 10, 4% après IIU et 15, 8% après FIV 3. Le coût moyen d’une FIV en France est de 3 500 euros et de l’IIU 500 euros Nous en concluons qu’il reste une place pour l’insémination qui reste une AMP moins chère et moins lourde pour la patiente a condition de bien sélectionner les indications. Les meilleurs résultats sont chez des patientes jeunes. Les facteurs de succès dépendent des étiologies, de l’Age de la patiente, de la durée de l’infertilité et de la fertilité antérieure.  Les meilleurs résultats sont obtenus dans les troubles de l’ovulation, dans l’infertilité inexpliquée, et dans l’infertilité masculine légère7. Le test post-coïtal reste controversé. Lorsqu’il est effectue, ce test a pourtant l’avantage de confirmer l’existence de rapports complets et en cas de négativité d’évoquer une infertilité cervicale pour laquelle l’insémination donne de bons résultats8. En cas d’endométriose a trompes saines, on peut tenter des inséminations intra-utérines. Pour les stades supérieurs à 2, le passage a la FIV semble la meilleur option.

CONCLUSION

L’IIU peut être proposée a un certain groupe de patientes avec des résultats certes moindres que la FIV mais avec un fardeau moindre et une plus grande disponibilité de la technique et l’on peut considérer que les recommandations du CNGOF restent actuelles : il est recommande d’inclure l’IIU dans la stratégie de prise en charge des couples ayant une infécondité inexpliquée (grade A) en particulier si le test post coïtal est négatif. Le choix d’y avoir recours ou non dépend des autres paramètres individuels du couple (âge, durée d’infécondité) (grade C)9.

On peut donc de l’ensemble des données conclure que chez des patientes bien sélectionnées et dans le contexte de prise en charge Français, il y a encore de la place pour 3 ou 4 IIU chez un couple dûment informé.

RÉFÉRENCES

1. Bordewijk EM Metformin during ovulation with gonadotrophins followed by timed intercourse or intrauterine insemination for subfertility associated with polycystic ovary syndrome Cochrane Data Syst Rev 2017 Jan 24

2. Belaisch-Allart J, Mayenga J-M, Greffenstette I, Chouraqui A, Serkine AM, Abirached F. et al Inséminations intra-utérines : pourquoi continuer à stimuler l’ovulation ? Gynécol Obstet Fertil 2OO7 ; 35 :871-6

3. Agence de Biomédecine Rapport annuel 2016

4. Merviel P .Heraud MH,Grenier N,Lourdel E ,Sanguinet P,Copin H.Predictive factors of pregnancy after intrauterine insemination(IUI) : an analysis of 1038 cycles and a review of the literature. Fertil Steril 2010;93:79-88

5. Badawy A , AbouBakr E, Eltotongy M Effect of sperm morphology and number on success of intrauterine insemination Fertil Steril 2009 ;91 :777-81

6. Laufer N, Tsafrir A. In vitro fertilization in the front line : beginning infertility or gonadotropin treatments with in vitro fertilization. Fertil Steril 2014; 101 : 330-16.

7. Dinelli et al.Prognosis factor of pregnancy after intrauterine insemination with the husband-s sperm:conclusion of an analysis of 2019 cycles Fertil Steril 2014

8. Leushuis et al, Prognostic value of the post coital test for spontaneous pregnancy Fertil Steril 2011

9. Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF) Extrait des mises à jour en gynécologie et obstétrique (guidelines). J Gynecol Obst Biol Reprod 2010; 39:S1-S342