La première consultation requiert du temps et de l’attention de la part du praticien. Elle associe interrogatoire, examen général, examen gynécologique et mammaire, la prescription d’examens complémentaires et un entretien.
La première consultation recherche des contre-indications au THS ou des situations particulières nécessitant des précautions d’emploi (tableau) et sert de référence pour la surveillance ultérieure.
La première consultation a aussi un rôle de dépistage à un âge où les pathologies bénigne et maligne gynécologiques et mammaires deviennent plus fréquentes.
La clinique
• L’interrogatoire recherche des antécédents familiaux et personnels: ostéoporose, maladies cardiovasculaires, dyslipidémies, diabète, pathologies mammaire et gynécologique.
Il relève les traitements hormonaux déjà suivis (contraception orale, progestatifs..) et leur tolérance ainsi que les traitements en cours (anxiolytiques, antidépresseurs, hypnotiques, veinotoniques, antihypertenseurs…).
Il précise le mode de vie (activité physique, tabagisme, sexualité) et apprécie l’environnement conjugal, familial, socioprofessionnel.
Enfin, il recense et évalue les symptômes et les plaintes: bouffées de chaleur (nombre de bouffées par jour et par nuit, associées ou non à des sueurs), troubles de l’humeur, sécheresse vaginale et/ou cutanée, troubles de la continence urinaire…
• L’examen clinique général apprécie, en particulier, le poids avec l’importance et la répartition (le plus souvent abdominale) d’une fréquente surcharge pondérale, la taille (une diminution de 2 centimètres voire plus est fréquente dès la cinquantaine), la tension artérielle, l’état veineux.
• L’examen gynécologique et mammaire prend note de la trophicité vaginale, de l’état de l’utérus et des annexes, de l’existence d’un éventuel prolapsus ou d’une mastose. Il permet de pratiquer des frottis de dépistage (col et endocol).
Les examens complémentaires
− bilan glucido-lipidique (glycémie à jeun, triglycérides, cholestérol total et HDL)
− mammographie complétée si nécessaire par une échographie des seins
− très souvent désormais, on demande une ostéodensitométrie permettant une évaluation du capital osseux au moment de l’installation de la ménopause et qui servira de référence. C’est un examen rapide, indolore et très peu irradiant. Son remboursement et l’extension du parc des appareils en ont permis une assez large diffusion.
Les marqueurs biochimiques du remodelage osseux témoignent d’un mécanisme mais ne peuvent évaluer le capital osseux. Dans certains cas, ils pourraient permettre d’anticiper la réponse osseuse au traitement.
− Parfois, le bilan peut comporter une exploration endométriale en cas de ménométrorragies.
Faut-il faire des dosages avant de commencer un THM, pour le surveiller ou pour l’ajuster ?
Non, les dosages hormonaux ne sont pas indispensables au diagnostic de ménopause, ni nécessaires pour surveiller ou ajuster le THM.
En périménopause, les dosages hormonaux plasmatiques sont très fluctuants et le taux d’estradiol fait des «montagnes russes» : on ne sait pas si on se trouve au sommet ou en bas de ces fluctuations, rapides et importantes.
Les dosages varient d’un jour à l’autre : au simple vu des dosages en périménopause, une femme peut sembler en période d’activité ovarienne normale le lundi, en périménopause le mardi et en ménopause le mercredi ! Le bilan hormonal peut aussi sembler paradoxal : ainsi, des taux élevés de FSH et d’estradiol peuvent à un moment cohabiter. Les dosages hormonaux ne constituent que la photographie d’un état hormonal à un instant donné et on ne fait pas un film avec une photo. Si l’on accorde trop de foi aux dosages, on peut être induit en erreur, s’égarer et poser prématurément un diagnostic de ménopause à tort et commencer un THM trop tôt en s’exposant à des incidents de surdosage.
Cependant, dans certains cas, si la patiente est sous pilule ou a subi une hystérectomie, un bilan hormonal peut s’avérer utile et donner des indications.
L’entretien
En fin de consultation, il permet au praticien de faire part de ses conclusions et propositions thérapeutiques à la patiente, en tenant compte de ses desiderata et de sa personnalité.
Le praticien doit prendre son temps pour répondre aux questions, aux angoisses, aux préjugés et apaiser les craintes concernant l’hormonothérapie substitutive.
Il donnera des conseils d’hygiène de vie et alimentaires destinés à lutter contre le tabagisme, le surpoids, la sédentarité, à favoriser l’activité physique et à assurer la ration calcique.
NE JAMAIS IMPOSER UN THM : la patiente traitée doit être informée et volontaire
Il s’agit là d’une obligation inscrite dans le code de déontologie : «Nous devons à nos patientes une information loyale, claire et appropriée sur les soins que nous proposons» (article 35) et «Le consentement de la personne examinée ou soignée doit être recherché dans tous les cas» (article 36). L’information de la patiente est la condition préalable de son consentement : il ne peut y avoir consentement éclairé sans information. Certains ont même préconisé de ne pas prescrire le THM dès de la première consultation afin de laisser un temps de réflexion après l’information.
Une femme peut être gênée par des troubles climatériques et informée, mais refuser un THM. Pour cette information, on peut judicieusement s’aider de la remise de documents mais celle-ci n’exonère cependant pas le praticien d’une information verbale personnalisée et intelligible.
Dr Alain Tamborini – Service de chirurgie cancérologique, gynécologique et du sein ; Hôpital Européen Georges Pompidou, Paris
L’auteur déclare ne pas avoir de conflit d’intérêt concernant les données publiées dans cet article.
Contre-indications et précautions d’emploi du THM
SITES À CONSULTER
● menopauseafem.com
AFEM (Association Française pour l’Etude de la Ménopause)
● ansm.sante.fr
Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des Produits de Santé
● emas-online.org
EMAS (European Menopause and Andropause Society)
● gemvi.org
GEMVI (Groupe d’Etude sur la Ménopause et le Vieillissement Hormonal)
● imsociety.org
IMS (International Menopause Society)
● menopause.org
NAMS (North American Menopause Society)
Article paru dans le Genesis N°177 (février/mars 2014)
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