Comment fonctionne au quotidien un centre d’AMP ?

Les centres d’AMP sont étroitement surveilles et régis par les Agences Régionales de Sante et leur efficacité évaluée par l’Agence de Biomédecine. L’âge des femmes est un des premiers facteurs de succès.

Tous les centres d’Assistance Médicale à la Procreation (AMP) qu’ils soient publics ou privés sont organises conformément aux multiples lois, décrets, guides de bonnes pratiques qui, en France, régissent l’activité d’AMP.

Pour pouvoir fonctionner un centre d’AMP doit être autorisé par l’agence Régionale de Santé de sa région, et cette autorisation doit être régulièrement renouvelée. La loi de bioéthique de 2011 a supprime les agréments individuels des praticiens, mais les centres doivent toujours être autorises et les praticiens y travaillant doivent pouvoir justifier leur compétence selon des critères stricts parus au journal officiel. (Décret no 2015-150 du 10 février 2015 fixant les critères de compétence des praticiens exerçant au sein de structures autorisées pour pratiquer des activités d’assistance médicale à la procréation). Le nombre de centres autorises par région est fixe par les SROS (schema regional d’organisation sanitaire).
D’apres la loi, chaque centre doit designer un « coordonnateur » et une « personne responsable » (c’est ecrit ainsi dans la loi !).

Le coordonnateur, le plus souvent un clinicien, a pour mission d’organiser le bon fonctionnement du centre (liste de gardes, période d’ouverture/fermeture, protocoles).

La personne responsable, le plus souvent un biologiste, est chargée de veiller au respect des dispositions législatives et réglementaires, notamment celles relatives a la qualité et a la sécurité des gamètes, des tissus germinaux et des embryons (Arrêté du 3 aout 2010 modifiant l’arrete du 11 avril 2008 relatif aux règles de bonnes pratiques cliniques et biologiques d’assistance medicale à la procréation). Ce guide des bonnes pratiques est régulièrement actualise et une nouvelle version est attendue pour 2017. Ce guide extrêmement précis définit les locaux, le matériel, l’hygiène, la traçabilité etc… en clair la liberté individuelle existe peu en matière d’organisation et de fonctionnement des centres d’AMP !

Dans la pratique, il y a toujours une unité clinique (les gynécologues) et une unité biologique (les biologistes et les techniciens de laboratoire) et tout centre doit comporter les 2 unités donc être un centre clinico biologique, selon la loi, avec des staffs pluridisciplinaires réguliers.

Dans la vraie vie, dans les centres publics, l’unité clinique dépend le plus souvent d’un service de gynécologie obstétrique, plus rares sont les services individualisés de médecine de la reproduction, et l’unité biologique est soit rattachée au service de gynécologie soit au laboratoire de l’établissement. L’organisation en pôle est venue encore plus compliquer les choses surtout si le laboratoire FIV se retrouve dans un pole et la clinique dans un autre ! Dans les centres publics, les gynécologues sont soit des praticiens temps pleins soit des praticiens attaches. Dans les centres prives les gynécologues consultent le plus souvent dans leur cabinet et ne viennent a la clinique que pour les actes de ponction d’ovocyte et de transfert d’embryon et pour les réunions pluridisciplinaires.

La loi fixe aussi les delais de conservation des dossiers : le dossier clinico biologique doit etre conserve, conformément a la réglementation en vigueur, pendant vingt ans a compter du dernier passage de la personne dans l’établissement. Les registres de conservation des gamètes, des tissus germinaux et des embryons sont conserves dans des conditions de sécurité pendant une durée minimum de trente ans après utilisation clinique.

Cote patientes, qu’elles consultent spontanément ou soient adressées par leur médecin, toutes doivent ouvrir leur dossier et réaliser leur bilan pré FIV (au minimum pour la femme : dosages hormonaux, échographie, hystéroscopie voire hystérographie, sérologies; pour l’homme spermogramme, spermoculture, test de survie et sérologies et plus si infertilité masculine) et en 2 à 3 consultations puis être inscrites pour un mois donne. Il leur est habituellement conseille d’assister a une réunion d’information ou le parcours FIV leur sera détaillé.

Pendant la tentative, la stimulation de l’ovulation est surveillée par des dosages hormonaux et des échographies qui sont réalisés soit dans le centre même soit en ville selon l’organisation du centre. Chaque jour les consignes sont données aux patientes en fonction des taux d’œstradiol et du nombre et de la taille des follicules, soit par téléphone soit par mail; si la ponction est prévue sous anesthésie générale, un rendez-vous avec l’anesthésiste est obligatoire. Que les ponctions se déroulent sous anesthésie locale ou générale, les patientes ne passent que quelques heures dans le centre. La décision du jour du transfert (au deuxième jour post ponction ou au troisième jour ou au cinquième jour au stade blastocyste) et du nombre d’embryons transférés doit être clinico – biologique fonction du nombre d’embryons obtenus, de leur qualité, de l’âge de la femme, du rang de la tentative et de sa fertilité antérieure. Les transferts se déroulent en ambulatoire, sans hospitalisation ni anesthésie sauf exception.

Lors du transfert les femmes se voient remettre une ordonnance pour faire leur dosage d‘hCG, 14 jours après la ponction.

Chaque fin d’année nous devons envoyer nos résultats de l’année précédente, patiente par patiente a l’agence de biomedecine (ABM). La loi de bioéthique de 2011 à prévu la publication régulière des résultats de chaque centre d’AMP selon une méthodologie prenant en compte notamment les caractéristiques de leur patientèle et en particulier l’âge des femmes ; c’est ce que fait depuis 2013, l’ABM. Les résultats de l’AMP, c’est-a-dire, les taux de grossesse obtenus s’expriment par un rapport avec au dénominateur les grossesses et au numérateur les tentatives. Le premier problème est la définition de ces 2 items. Le second et plus important problème est que ces résultats dépendent non seulement de la qualité d’un centre mais aussi des couples pris en charge1. Si en moyenne en France, une tentative FIV ou ICSI sur 5 aboutit à une naissance (20% d’accouchement par ponction, résultats ABM, 2016 sur l’ année 2014 ), ces résultats varient selon de multiples paramètres : âge de la femme, réserve ovarienne, poids, éventuel tabagisme, rang de la tentative, durée de infertilité et étiologie et … qualité des centres. Si dans les premiers temps de la FIV, un dosage d’hCG positif suffisait pour définir une grossesse, un dosage supérieur a 1000 mui/ml est désormais requis en France pour définir les grossesses cliniques (bien que dans d’autres pays la grossesse clinique débute a 100 mui/ml…). Un sac vu à l’échographie permet de parler de grossesse échographique… L’idéal serait de parler de bébé né en bonne sante par tentative débutée, mais les 9 mois de grossesse, plus le temps de colliger les données des accouchements ne permettent de connaitre les résultats de l’année N que l’année N+2. D’où la tentation de s’exprimer en grossesse évolutive c’est-a-dire ayant dépassé 12 semaines d’aménorrhée, les taux de FCS tardives étant très faibles, ce taux permet une bonne appréciation. Les grossesses prises en compte peuvent être soit uniquement les grossesses issues de transferts d’embryons frais soit toutes les grossesses issues de la même tentative qu’elles proviennent d’embryons frais ou d’embryons congelés ce qui est plus logique avec la mode dite du « freeze all » (tout congeler pour éviter les éventuels effets néfastes de la stimulation de l’ovulation ). De la même façon au dénominateur, les tentatives peuvent être définies par tous les cycles commences (y compris ceux interrompus pour réponse ovarienne insuffisante ou plus rarement excessive) ou par les ponctions ou par les transferts d’embryons. Quels que soient les items retenus, le rapport obtenu sera un taux brut, ne prenant pas en compte les caractéristiques des couples pris en charge, au premier rang desquels l’âge de la femme. Or l’âge des femmes est l’un des premiers facteurs de succès. Régulièrement des palmarès sont publies par la presse prenant compte ces résultats bruts, palmarès qui certes font vendre mais dont il n’est pas évident qu’ils soient bénéfiques pour les couples… tant ils poussent a l’hyper sélection des patientes (ne prendre en charge que les « bons cas », les femmes les plus jeunes et répondant bien a la stimulation de l’ovulation). La transparence est donc une arme a double tranchant, à manier avec précaution. Elle risque d’aboutir à l’inverse de l’effet qualité souhaite, en favorisant la sélection des couples pris en charge.

Depuis 2013, l’ ABM met en ligne les résultats des activités des centres d’AMP en tenant compte des caractéristiques de leur patientèle et en particulier de l’âge des femmes. Les résultats sont présentes sous forme graphique : le « funnel plot » (diagramme en entonnoir) représente l’intervalle de confiance autour de la moyenne nationale en fonction du volume d’activité. Ce n’est pas un palmarès mais une évaluation de la qualité des centres en essayant de voir quels seraient leurs résultats à patientèle identique pour gommer les caractéristiques des femmes prises en charge. Le taux d’accouchement, issu d’embryons frais ou congelés, rapporte au nombre de ponctions de l’année, est destine a estimer le taux d’accouchement « cumule » issu d’une ponction. Ces résultats sont destines aux professionnels mais d’accès libre sur le site de l’ABM, donc peuvent être consultes par tous, un numéro renvoyant en clair à chaque centre.

RÉFÉRENCES

1. Belaisch-Allart J. Transparence des résultats en assistance médicale à la procréation : oui, mais… Gynecol Obstet Fertil 2006 ; 34 : 430-1.