Pourquoi vouloir tout congeler ?

L’amélioration des méthodes de congélation, et notamment la vitrification embryonnaire offre des résultats comparables aux cycles avec transfert embryonnaire frais. Le « freeze all » devient ainsi une alternative thérapeutique à part entière.

La stratégie de congélation embryonnaire totale (freeze all) est apparue comme une alternative au transfert d’embryon frais dans les cycles de fécondation in vitro (FIV), et en particulier depuis l’utilisation des agonistes de la GnRH (GnRHa) en déclenchement de l’ovulation.

L’administration d’HCG pour induire la maturation finale des ovocytes a été utilisée depuis des décennies et considérée comme le gold standard du déclenchement lors de la stimulation ovarienne pour les cycles de FIV.

Plus récemment, un changement dans cette politique de déclenchement a été propose par plusieurs auteurs (Roque et al. 2017)(Castillo, Humaidan, and Bernabeu 2014). Bien que l’HCG puisse induire efficacement une maturation ovocytaire et aboutir a un bon taux de grossesse après FIV, sa demi-vie prolongée par rapport a la LH naturelle favorise une augmentation supra physiologique des niveaux de stéroïdes, la sécrétion importante de facteur de croissance vasculaire (VEGF), entraînant un risque accru du syndrome d’hyperstimulation ovarienne (OHSS). Par conséquent, l’utilisation d’autres molécules pour induire la maturation ovocytaire, comme les agonistes de la GnRH (GnRHa) a été au centre des recherches cliniques depuis des années (Engmann et al. 2008) (Humaidan et al. 2005).

Une dose unique de GnRHa entraine un pic de LH endogène similaire a celui du cycle naturel, suffisamment élevé pour induire avec succès la maturation finale des ovocytes. Cette modalité de déclenchement a été initialement préconisée à la fin des années 1980 (Lanzone et al. 1989) mais son développement était limite par la nécessite d’utiliser les GnRHa pour la désensibilisation hypophysaire précédant les stimulations ovariennes en protocoles longs. Ce n’est qu’avec l’arrivée des antagonistes de la GnRH et la diffusion des protocoles antagonistes que l’intérêt pour les GnRHa dans cette indication particulière a augmenté.

Après la publication de l’expérience clinique initiale du déclenchement par GnRHa sur des cycles antagonistes (Itskovitz-Eldor, Kol, and Mannaerts 2000), une méta analyse Cochrane (Youssef et al. 2016) incluant 17 essais randomises contrôles (n = 1847), dont 13 en transfert frais autologues et 4 en cycles de don, a montre une efficacité indéniable des GnRHa sur le contrôle de l’OHSS mais un taux de fausse couche augmente et un taux de naissance vivante anormalement bas par rapport a l’utilisation de l’HCG (OR=0.47 ; IC à 95% : 031-0.70). Ceci a été corrèle à une luteolyse précoce liée à la baisse rapide du pic de LH après déclenchement par GnRHa.

Divers protocoles sont en cours de développement pour soutenir efficacement la phase lutéale et réduire le taux de fausse couche mais il n’existe actuellement pas d’approche thérapeutique idéale dans ce contexte : on cite toutefois une approche dite « américaine » qui consiste a soutenir la phase lutéale par des doses supra physiologiques d’estradiol et de progestérone avec un monitorage hormonal presque quotidien (Engmann, Benadiva, and Humaidan 2016), et une approche dite « européenne » qui consiste à réintroduire de faibles doses d’HCG au moment du déclenchement et/ou du recueil ovocytaire (Andersen et al. 2016).

Ces deux approches ne faisant pas l’unanimité à cause des effets secondaires non négligeables et le faible niveau de preuve de leur efficacité, la meilleure stratégie réside actuellement dans la segmentation de la tentative de FIV. Elle consiste en une stimulation ovarienne classique avec déclenchement par GnRHa suivi d’une congélation de tous les embryons obtenus ou « freeze all », puis d’un transfert diffère des embryons sur un cycle ou l’endomètre est prépare artificiellement.

Ainsi, en considérant la sécurité du patient comme primordiale pendant une stimulation ovarienne, le déclenchement par GnRHa offre une alternative efficace pour éviter le risque d’OHSS, mais au prix d’une congélation embryonnaire totale. L’amélioration des méthodes de congélation, notamment avec l’introduction de la vitrification embryonnaire ainsi que des conditions de surveillance des cultures dans les laboratoires, a permis cette révolution dans les approches thérapeutiques avec des résultats sensiblement comparables aux cycles avec transfert embryonnaire frais. Le « freeze all » devient donc une alternative thérapeutique à part entière qui prend de plus en plus sa place (jusqu’à 50% des cycles de FIV dans certains centres d’AMP) et non plus une rare conséquence d’un échec d’une stimulation ovarienne non satisfaisante ou mal conduite.

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts pour cet article

RÉFÉRENCES

1.Andersen, C. Yding, R. Fischer, V. Giorgione, and Thomas W. Kelsey. 2016. “Micro-Dose hCG as Luteal Phase Support without Exogenous Progesterone Administration: Mathematical Modelling of the hCG Concentration in Circulation and Initial Clinical Experience.” Journal of Assisted Reproduction and Genetics 33 (10): 1311–18. doi : 10.1007/s10815-016-0764-7.

2.Castillo, Juan Carlos, Peter Humaidan, and Rafael Bernabéu. 2014. “Pharmaceutical Options for Triggering of Final Oocyte Maturation in ART.” BioMed Research International 2014: 580171. doi:10.1155/2014/580171.

3.Engmann, Lawrence, Claudio Benadiva, and Peter Humaidan. 2016. “GnRH Agonist Trigger for the Induction of Oocyte Maturation in GnRH Antagonist IVF Cycles: A SWOT Analysis.” Reproductive BioMedicine Online 32 (3): 274–85. doi:10.1016/j.rbmo.2015.12.007.

4.Engmann, Lawrence, Andrea DiLuigi, David Schmidt, John Nulsen, Donald Maier, and Claudio Benadiva. 2008. “The Use of Gonadotropin-Releasing Hormone (GnRH) Agonist to Induce Oocyte Maturation after Cotreatment with GnRH Antagonist in High-Risk Patients Undergoing in Vitro Fertilization Prevents the Risk of Ovarian Hyperstimulation Syndrome: A Prospective Randomized Controlled Study.” Fertility and Sterility 89 (1): 84–91. doi:10.1016/j.fertnstert.2007.02.002.

5.Humaidan, P., H. Ejdrup Bredkjaer, L. Bungum, M. Bungum, M. L. Grøndahl, L. Westergaard, and C. Yding Andersen. 2005. “GnRH Agonist (Buserelin) or hCG for Ovulation Induction in GnRH Antagonist IVF/ICSI Cycles: A Prospective Randomized Study.” Human Reproduction (Oxford, England) 20 (5): 1213–20. doi:10.1093/humrep/deh765.

6.Itskovitz-Eldor, J., S. Kol, and B. Mannaerts. 2000. “Use of a Single Bolus of GnRH Agonist Triptorelin to Trigger Ovulation after GnRH Antagonist Ganirelix Treatment in Women Undergoing Ovarian Stimulation for Assisted Reproduction, with Special Reference to the Prevention of Ovarian Hyperstimulation Syndrome: Preliminary Report: Short Communication.” Human Reproduction (Oxford, England) 15 (9): 1965–68.

7.Lanzone, A., A. M. Fulghesu, R. Apa, A. Caruso, and S. Mancuso. 1989. “LH Surge Induction by GnRH Agonist at the Time of Ovulation.” Gynecological Endocrinology: The Official Journal of the International Society of Gynecological Endocrinology 3 (3): 213–20.

8.Roque, Matheus, Marcello Valle, Alessandra Kostolias, Marcos Sampaio, and Selmo Geber. 2017. “Freeze-All Cycle in Reproductive Medicine: Current Perspectives.” JBRA Assisted Reproduction 21 (1): 49–53. doi:10.5935/1518-0557.20170012.

9.Youssef, Mohamed A. F. M., Fulco Van der Veen, Hesham G. Al-Inany, Monique H. Mochtar, Georg Griesinger, Ismail Aboulfoutoh, and Madelon van Wely. 2016. “The Updated Cochrane Review 2014 on GnRH Agonist Trigger: An Indispensable Piece of Information for the Clinician.” Reproductive BioMedicine Online 32 (2): 259–60. doi:10.1016/j.rbmo.2015.11.006.