FAUT-IL OPÉRER TOUS LES NODULES THYROIDIENS ?

Face à une inflation de la chirurgie des nodules thyroïdiens, la tendance actuelle est d’opérer les nodules suspects de malignité sur l’échographie et la cytoponction. Dans les autres cas, une surveillance régulière est suffisante.

Face à l’épidémie de nodules thyroïdiens faut-il opérer et dans quelles conditions ?
La Caisse d’Assurance Maladie dénonce une inflation des interventions chirurgicales non dénuées de risque et la tendance actuelle est de restreindre les indications, de manière parfois déraisonnable, laissant en place des cancers sous prétexte que, statistiquement, le risque évolutif est très faible .

Dans la littérature, bien résumée dans les recommandations de la Société Française d’Endocrinologie , la prévalence des nodules thyroïdiens clinique est d’environ 6% chez les femmes et 1% chez les hommes, tandis qu’à l’échographie elle peut atteindre 11 à 55% chez les adultes dans l’étude SUVIMAX.

Les facteurs favorisants sont le genre féminin, la parité (prévalence 3 fois plus faible chez les nullipares), l’âge et la surcharge pondérale. La carence iodée favorise lanodulo-genèse et une TSH haute est plus fréquemment associée à la prévalence des cancers.
La radiothérapie accroît le risque de cancérisation. S’il n’est pas rare d’observer une hypothyroïdie dans les 10 ans suivant une radiothérapie pour cancer du sein, le lien avec le risque de cancer thyroïdien n’est pas démontré. Face à un nodule thyroïdien, le risque de cancer est de 3 à 5%. C’est la principale crainte et motif d’intervention chirurgicale.

Les critères cliniques du risque de cancer sont un nodule apparu récemment ou rapidement évolutif, dur, irrégulier, fixé, avec paralysie du récurrent ou adénopathie proximale en particulier chez une personne de moins de 16 ans ou plus de 65 ans. La taille n’est pas prédictrice d’un cancer, mais le pronostic des cancers est lié à leur taille donc prudence au delà de 3 cm de diamètre.

Sur le plan biologique le dosage de TSH suffit, les hormones thyroïdiennes sont demandées en cas d’anomalie de la TSH : FT4 si TSH basse et FT3 si TSH basse et FT4 normale. La thyrocalcitonine peut être demandée en cas d’antécédents de cancer médullaire, de flush ou diarrhée motrice ou en cas de suspicion de malignité.

L’échographie est l’imagerie de référence du nodule et doit être faite par un opérateur expérimenté qui délivre un résultat avec un schéma localisant les nodules et leurs dimensions et comprenant un score de risque échographique. Le TIRADS (Thyroide Imaging Reporting And DatabaseSystem) est le plus reconnu allant de 2 (bénin) à 5 (risque de cancer supérieur à 80%). Parmi les critères en faveur de la malignité, on retrouve une association de nodule solide, hypoéchogène, avec des microcalcifi- cations et une vascularisation intranodulaire.

En cas de nodule identifié à risque sur la clinique et surtout l’échographie, une cytoponction est recommandée, (en l’absence de traitement anticoagulant) habituellement

• pour des nodules dépassant 7 mm de diamètre avec un contexte à risque ou au moins 2 critères de suspicion de malignité en échographie,

• ou un nodule dont le volume a rapidement augmenté de +20% ou + 2 mm dans 2 dimensions. Le compte-rendu suit les recommandations du référentiel de Bethesda.

En cas de positivité ou de doute, seule l’ablation chirurgicale du nodule permet l’examen anatomopathologique et l’affirmation du diagnostic de cancer thyroïdien.
En l’absence d’hyperthyroïdie, la scintigraphie n’a pas un grand intérêt.

L’intervention chirurgicale doit donc être proposée devant
• un nodule malin ou suspect de malignité, une augmentation de la calcitonine sérique,

• un nodule volumineux (plus de 3 cm) responsable de symptômes locaux de compression (troubles de la déglutition, gêne respiratoire, dysphonie…)

• l’apparition secondaire de signes cliniquement, échographiquement ou cytologiquement suspects.

Les risques principaux en sont l’hypoparathyroïdie, l’atteinte du récurrent, la cicatrice… Cette dernière peut être évitée en utilisant une intervention assistée par robot qui commence à se développer en France ou la thermo-ablation encore plus récente. Ces techniques sont malheureusement encore confidentielles dans leur utilisation, peu de centres en disposant, mais devraient prendre une place plus importante dans les années à venir. Pour l’immense majorité des nodules non opérés, une surveillance est réalisée périodiquement à 6, 12 et 18 mois, cliniquement, échographiquement et, si besoin, sur le plan biologique. Si la TSH est basse, un traitement

Logigramme de la caisse nationale d'assurance maladie

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