La chirurgie des cancers du col utérin

Eric SEBBANLa décision thérapeutique est prise en fonction du stade de la tumeur, qui dépend de sa taille en surface et profondeur et de l’extension aux organes pelviens.

La chirurgie coelioscopique ou coeliorobotique est privilégiée en gardant en tête que le principal reste l’exérèse carcinologique de la tumeur. Elle pourra être complétée par radio et/ou chimiothérapie.

GÉNÉRALITÉS

Le cancer du col utérin reste fréquent malgré la vaccination et le dépistage :

Second cancer féminin à l’échelle mondiale, 3000 nouveaux cas par an en France. Son incidence a beaucoup diminué grâce aux progrès et à la généralisation du dépistage ainsi qu’à la vaccination.

Il s’agit d’un cancer de la femme jeune : le pic d’incidence se situe entre 45 et 50 ans. Les formes histologiques les plus fréquentes sont : épidermoïde (90%) ou adénocarcinome (10%)

Les facteurs de risque sont :

  • Infection à HPV
  • Multiplicité des partenaires sexuels
  • Bas niveau socio-économique
  • Tabac

Le mode de transmission est dans la majorité des cas lié à une infection à HPV avec une lésion précurseur, la dysplasie ou CIN qui évolue lentement vers le cancer invasif.

L’extension peut se faire vers les ganglions pelviens puis vers la chaine lombo-aortique. Les métastases sont rares et peuvent atteindre les poumons, le foie ou les os.

FACTEURS PRONOSTIQUES

4 sont essentiels et démontrés :

  • stade clinique +++
  • diamètre tumoral +++
  • statut ganglionnaire pelvien
  • existence d’embols
  • autres :
    • type et grade histologique
    • âge jeune

DÉTAILS DE L’ARSENAL THÉRAPEUTIQUE 

  • Chirurgie

  • Chimiothérapie (adjuvante, néo adjuvante, potentialisant la radiothérapie)

  • Radiothérapie

    • Externe

    • curiethérapie

    •  Radiochirurgie

Il sera fonction du bon ou du mauvais pronostic du cancer.
Pour schématiser

figure 1

DÉTAILS DE L’ARSENAL THÉRAPEUTIQUE CHIRURGICAL

CHIRURGIE DE L’UTÉRUS

  • Conisation
  • Trachélectomie élargie
  • Colpohystérectomie élargie
  • Hystérectomie de clôture
  • Exentération pelvienne

CHIRURGIE DES GANGLIONS

  • Lymphadénectomie iliaque externe ou recherche d’un ganglion sentinelle
  • Lymphadénectomie lombo aortique

LE CONCEPT DE LA RÉUNION DE CONCERTATION PLURIDISCIPLINAIRE (RCP)

Les décisions thérapeutiques sont désormais prises en pré et en post opératoire en RCP avec l’intégralité du dossier : examen clinique, histologie, imagerie complète dont une IRM et parfois un PET SCAN qui vont aboutir à une stadification.

Il faut promouvoir une approche mini invasive si possible (coelioscopie, robot) en gardant en tête que le principal reste l’exérèse carcinologique de la tumeur. Dans certains cas, la fertilité pourra être préservée. Quoi qu’il en soit, l’approche thérapeutique est, et reste pluridisciplinaire.

LES GRANDS PRINCIPES

POUR LES CANCERS DE STADE PRÉCOCE : il faudra envisager une chirurgie complétée en cas de facteurs pronostiques défavorables par une radio chimiothérapie adjuvante.

POUR LES CANCERS DE STADE AVANCÉ : le traitement de base repose sur une radio chimiothérapie dont l’extension est adaptée en fonction des données d’une évaluation ganglionnaire lombo-aortique.

BILAN INITIAL

EXAMEN CLINIQUE

  • speculum, TV et TR.

En cas de patiente pusillanime ou d’examen douteux, il faudra proposer un examen sous AG.

Biopsie

  • Sous colposcopie si non évident cliniquement
  • En pleine lésion si cliniquement évident

Imagerie

  • IRM pelvienne, qui permet de préciser la taille tumorale, l’extension locale et ganglionnaire, atteinte des paramètres (au mieux réalisée au scanner)
  • Scanner thoraco-abdomino-pelvien : statut ganglionnaire, hépatique et pulmonaire
  • TEP SCANNER dont les indications restent à préciser (en tout cas dans les stades avancés)

BIOLOGIE

  • Bilan préopératoire standard
  • SCC ou CA 125 (pour la surveillance)
  • NSE si neuro endocrine

CLASSIFICATION FIGO CANCER DU COL

STADE 0 : dysplasies, carcinome in situ

STADE I : lésion limitée au col

  • Stade IA : micro invasif (défini sur pièce de conisation ou d’hystérectomie)
  • IA1 : invasion < à 3 mm en profondeur et < à 7 mm en surface cIA2 : invasion entre 3 et 5 mm en profondeur et < 7 mm en surface
  • Stade IB : invasif clinique (à partir d’invasion > 5 mm en profondeur ou > 7 mm en surface)
  •  IB1 : lésion cliniquement visible mais < 4 cm (le plus simple est la mesure IRM de la taille)
  • IB2 : lésion cliniquement visible > 4 cm dans son plus grand diamètre clinique

STADE II : extension vaginale ou paramétriale limitée

  • Stade IIA : atteinte vaginale isolée mais limitée aux 2/3 supérieurs :
  • IIA1 : lésion cliniquement visible < à 4 cm
  • IIA2 : lésion cliniquement visible > à 4 cm
  • Stade IIB : atteinte paramétriale mais sans fixation à la paroi pelvienne
  • Proximal
  • Distal

STADE III : extension vaginale ou paramétriale étendue

  • Stade IIIA : atteinte isolée du 1/3 inférieur du vagin
  • Stade IIIB atteinte paramétriale fixée à la paroi pelvienne ou hydronéphrose ou rein muet

STADE IV : extension aux organes pelviens ou métastases (Figure 1)

figure 1

POUR LES CANCERS DE STADE PRECOCE (STADE IA IB1 II A1)

Chirurgie, réalisée par voie laparoscopique ou coelio-robot comportant pour un stade IA2 à IIB1.

Colpohystérectomie élargie avec lymphadénectomie pelvienne ou identification du ganglion sentinelle complétée en cas de facteurs pronostiques défavorables (présence d’embols lymphovasculaires, résection incomplète, atteinte ganglionnaire pelvienne, atteinte paramétriale) par une radio chimiothérapie complémentaire pelvienne.

  • Certaines équipes conseillent la réalisation d’une curiethérapie première en cas de cancer de plus de 2 cm de diamètre.
  • Certains centres ne réalisent que des traitements de radio chimiothérapie exclusifs

Selon les équipes, cette hystérectomie sera réalisée par voie : 

  • abdominale
  • coelioscopique
  • ou coelio robotique

Il parait évident qu’il faut privilégier la chirurgie mini invasive à geste chirurgical égal et de plus en plus d’équipes proposent des traitements coelioscopiques qui donnent les mêmes résultats en terme carcinologique avec moins de complications, de meilleures suites opératoires et absence de cicatrice comme le montre la planche suivante Le problème est que la formation et l’enseignement des techniques mini invasives est longue et difficile et limite la diffusion de la technique.

Figure 2

La question actuelle est de savoir si la chirurgie coelio robotique apporte un bénéfice supplémentaire par rapport à la coelioscopie traditionnelle. Voici une étude comparant les 3 voies d’abord :

figure 3

On peut en déduire que la chirurgie coelio robotique fait légèrement mieux que la coelioscopie classique mais pour un coût bien supérieur et au prix d’un équipement important, avec en plus une formation plus rapide et une courbe d’apprentissage plus rapide que la coelioscopie traditionnelle et donc théoriquement une diffusion plus importante.

Le problème reste le coût du matériel et des consommables.

POUR LES CANCERS DE STADE AVANCE (>OU ÉGAL À IB2 ET À IIA2) : LA CHIRURGIE EST ESSENTIELLE AU BILAN D’EXTENSION

  • Stadification avec évaluation ganglionnaire lombo-aortique (de préférence coelioscopique ou robotique +++)
  • Puis une radio chimiothérapie dont l’extension est adaptée en fonction des données du curage  anglionnaire lombo-aortique.
  • L’hystérectomie de clôture est discutée
  • Taux d’échecs et de rechutes pour ces cancers de stade IB2 et au-dessus sont de l’ordre de 25 à 30 % avec le traitement de radio chimiothérapie, chimiothérapie adjuvante en complément de ce traitement.

LE CONCEPT DE NERVE SPARING (PRÉSERVATION NERVEUSE)

La chirurgie du cancer du col se doit d’être in sano (en berges saines), et doit comporter une paramétrectomie élargie.

La morbidité particulière de ce geste est urinaire, du fait de la proximité anatomique des paramètes avec les uretères et les voies nerveuses de la miction, notamment les plexus hypogastriques. La technique de nerve sparing consiste à identifier et préserver les fibres nerveuses, pour préserver la fonction vésicale, tout en ne sacrifiant pas la «radicalité» de la chirurgie (berges saines).

Diminution de la morbidité urinaire significative (moins de dysurie post-opératoire et d’auto sondages)

Figure 4

LA TECHNIQUE DU GANGLION SENTINELLE

Le concept de ganglion sentinelle a été développé dans le cancer du col en partant de deux constatations :

  • La première est que le taux d’atteinte ganglionnaire est relativement faible pour les stades précoces : moins de 20 % des malades et que dans ce cas, 1 seul ganglion est atteint chez 49 % des malades.
  • La deuxième est que la lymphadénectomie est source d’une morbidité propre (lymphocèle et lymphoedème avec un retentissement très important pour la qualité de vie des malades) Le but de cette procédure du ganglion sentinelle pelvien est donc d’identifier les patientes «N+» (en prélevant le premier relais ganglionnaire), tout en évitant la morbidité du curage aux patientes «N-».

EXCEPTION DE LA FEMME JEUNE DÉSIREUSE DE PRÉSERVER SA FERTILITÉ

le traitement conservateur de l’utérus peut être
proposé en cas de désir de grossesse chez les femmes
jeunes présentant un carcinome du col sans facteur de
risque de récidive : la survie sans récidive à 5 ans est alors
de 95%.

  • les seules indications à cette préservation de l’utérus sont :
    • Femme jeune désireuse de grossesse
    • Stades précoces : IA IB1 < 2 cm NO
    • Absence d’embols
  • les facteurs de risque de récidive sont :
    • Tumeur sup à 2 cm
    • Présence d’embols lymphatiques
    • Histologie autre qu’épidermoïde ou adénocarcinome (neuro endocrine ou petites cellules)
    • Invasion stromale sup à 10 mm.
    • Les résultats obstétricaux : le taux de grossesses aboutissant à un enfant vivant à terme est de 42 à 55%, avec un risque important de fausses couches tardives (multiplié par 2) et des risques de prématurité (grande prématurité : 12%).

Comment préserver la fertilité tout en traitant le cancer :

  • Pour les cancers de stades précoces :  trachélectomie élargie – anastomose isthmovaginale
  • Pour les cancers avancés (entre 3 et 6 cm de diamètre) un traitement par chimiothérapie néo-adjuvante associé à une intervention de Dargent pourrait permettre l’obtention de grossesse.

Les patientes traitées dans le cadre de ces protocoles sont très peu nombreuses au niveau mondial : moins de 30 cas qui ont été rapportés avec des grossesses avec naissance d’enfants vivants en bonne santé ont été obtenus.

SURVEILLANCE POST THÉRAPEUTIQUE

Pour que la surveillance trouve un intérêt, il faut que la détection la plus précoce possible des récidives permette d’améliorer la survie des patientes ou qu’elle améliore la qualité de vie.

La surveillance classique repose sur un examen clinique couplé à des examens complémentaires.

L’examen clinique comporte :

  • une appréciation de l’état général
  • une recherche de signes fonctionnels tels que des métrorragies, des troubles digestifs, des douleurs abdomino-pelviennes …
  • recherche d’un ganglion sus claviculaire
  • examen mammaire fondamental
  • palpation abdominale
    examen attentif au spéculum de la cicatrice vaginale et de la filière
  • un toucher vaginal couplé à un toucher rectal à la recherche de récidive centro-pelvienne.

On examinera aussi les aires ganglionnaires satellites.

Cette consultation de surveillance devra être régulière :

  • tous les 3 à 4 mois les deux premières années
  • puis tous les 6 mois les 3 années suivantes
  • puis une fois par an

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES DE SURVEILLANCE

LE FROTTIS VAGINAL DE CONTRÔLE

Toutes les équipes l’incluent dans le protocole de surveillance des tumeurs cervicales traitées.

La sensibilité de la cytologie vaginale est médiocre et les frottis vaginaux systématiques font rarement le diagnostic de récidive car les prélèvements cytologiques ne deviennent positifs que lorsque la totalité de la paroi vaginale est envahie, stade auquel la récidive devient symptomatique.

La pratique d’un frottis vaginal de surveillance n’apporte pas particulièrement plus dans la détection des récidives que l’examen clinique.

RADIO DE THORAX

Pas d’intérêt à titre systématique et doivent être demandés simplement sur signes d’appel.

Certaines équipes la demandent systématiquement lors des consultations de surveillance pour les patientes à risque de récidive (femmes jeunes, envahissement ganglionnaire, gros volume tumoral initial, embols lymphatiques…).

SCANNER ABDOMINO PELVIEN

Il n’est pas prescrit à titre systématique. Il sera demandé en cas de suspicion de récidive centro ou latéro pelvienne chez une patiente en général symptomatique.

L’intérêt de sa prescription systématique n’a pas été évalué.

IRM

Elle permettrait peut-être de diagnostiquer les récidives précoces, surtout en cas de fibrose de la cavité pelvienne rendant difficile le diagnostic différentiel entre récidive et fibrose en rapport avec la radiothérapie antérieure.

MARQUEURS BIOLOGIQUESScreenShot2018-01-02H01-21PM

Les marqueurs tumoraux sont peu utilisés. On utilise depuis peu le SCC (squamous cell carcinoma) : malgré une bonne sensibilité (environ 80%) et une bonne spécificité (90%), les résultats ne sont pas meilleurs que l’interrogatoire associé à l’examen clinique en terme de précocité d’avance au diagnostic.

D’autres ont été utilisés mais sans faire la preuve de leur efficacité en matière de diagnostic de récidive : citons l’ACE, le CA 125 et CA 15.3, le TATI (tumor associated trypsin inhibitor)…

PEUT-ON PROPOSER UN THS ?

Il ne s’agit pas d’une contre-indication pour le carcinome épidermoïde.
Par contre, la prudence s’impose en cas d’adénocarcinome du col.

Ce THS permettra de minimiser les effets secondaires de cette ménopause  induite tels que bouffées de chaleur, ostéoporose mais aussi sécheresse vaginale et baisse de la libido.

La prescription conjointe d’un progestatif associé à l’estrogénothérapie peut être discutée.

Quelle est La surveillance recommandée ?

  • Clinique seule
  • Frottis facultatif
  • Tous les 3-4 mois au cours des deux premières années, puis tous les 6 mois jusqu’à la 5ème année
  • Sur signes d’appel :
    • IRM +/- ponction-biopsie scanno-guidée,
    • Marqueurs : SCC/CA125
    • Doute sur organicité d’une image profonde : TEP-TDM